国家三级甲等综合医院

全国首批百姓放心示范医院

唐山市、县(区)、铁路等各类医保定点医院

河北省工伤医疗保险定点医院

医保政策

我的位置:主页 > 就诊导航 > 医保政策 >

什么是医疗保险统筹基金
    医疗保险统筹基金是指统筹地区所有用人单位为职工缴纳的医疗保险费中,扣除划入个人帐户后的剩余部分。医疗保险统筹基金属于全体参保人员,实行专项储存、专款专用,任何单位和个人都不得挪用。统筹基金主要用于参保人员门诊特殊疾病、住院医疗费用,非定点医院急诊抢救费用,异地转诊(院)、异地安置费用等。
医疗保险个人账户及其支付范围是什么
    参保职工个人缴纳的医疗保险费及用人单位缴纳的医疗保险费的一部分,共同构成医疗保险个人账户。个人帐户可用于支付参保职工在定点医疗机构发生的门诊医疗费用和持定点医疗机构专用处方到定点零售药店购药费用,以及住院医疗费用中的医保范围内个人自付部分。
关于门诊特殊疾病有关政策
     门诊特殊疾病患者到门诊就医,接诊医师须认真核实其医保卡、身份证及《门诊特殊疾病专用证》。要在《门诊特殊疾病专用证》中记录患者鉴定病种的简要病情,在《专用证》的时间栏内填写就诊时间及带药时间段(х月х日—х月х日),详细记录检查治疗项目名称,药品名称、剂量、用法,检查报告单按要求粘于《门诊特殊疾病专用证》相应部位。并在相应栏清楚填写医疗单位名称、科别、医生姓名。 医生每次用药及检查应与所持《门诊特殊疾病专用证》中的鉴定病种、病情名称相符。带药量一般不超过15天,同一疾病上次药量未用完之前不得重复开药。门诊特殊疾病医疗费实行定点医院记帐式结算,就医时患者先累积自付年度起付标准额(每年度960元),超出起付标准额以上部分,个人自付20%,医疗保险统筹金支付80%。自付部分医院与个人结清,统筹金支付部分由医保中心每月与医院结算。
定点医院住院流程

    参保职工患病经门诊医生检查,需住院治疗的,凭医保卡、身份证办理住院手续。办理住院手续时,先预交一定的押金,押金包括起付标准额(按医院的级别三级甲等、二级甲等、一级甲等分别收600元、500元、400元),根据病情预计需支付的医保范围内的自付部分的费用。住院医疗费用中使用的乙类药品先自付5%,特殊检查、特殊治疗项目的费用先自付20%,以后按在职人员15%,退休人员自付12%的标准自付,出院结算时,参保患者与医院结清应自付的费用,统筹金支付部分由医保中心与定点医院结算,与参保患者个人无关。参保职工在定点医院住院,未持医保卡、身份证办理住院手续发生的医疗费,医疗保险基金不予以报销。

 

参保职工门诊就医流程
    参保职工患病在定点医院就医,须凭医保卡及身份证挂号,再去相应门诊,医疗保险目录支付范围内的药品及检查治疗项目的费用,可用医保卡上的资金(个人帐户资金)支付,资金不足或目录范围外的由个人现金支付。为防止医保卡上资金被盗用,医保卡要设置密码,代取药者须同时提供代取药者身份证。
唐山市城乡居民医保慢性病病种

 1.糖尿病合并高血压;2.糖尿病合并肾病;3.糖尿病合并视网膜病;4.糖尿病足;5.脑血管后遗症;6.冠心病;7.慢性肝炎(活动期);8.肝硬化;9.肺源性心脏病;10.类风湿性关节炎伴功能障碍;11.帕金森氏病;12.系统性红斑狼疮;13.高血压;14.精神分裂症;15.双相情感障碍;16.脑、躯体器质性疾病伴发的精神障碍;17.尿毒症;18.肺移植术后;19.心脏移植术后;20.肝脏移植术后;21.肾移植术后;22.恶性肿瘤;23.冠心病(支架、搭桥);24.再生障碍性贫血;25.白血病;26.血友病;27.慢性粒细胞白血病;28.胃肠道间质瘤;29.苯丙酮尿症。

“易晓保”和您掰一掰: 异地就医结算那些事儿
好消息!
随迁养老的爸妈、在外打工的你,不用再为异地报销医药费跑腿啦!跨省异地就医费用直接结算的“高速公路”已经修通,基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算系统全面启动、联网运行啦!
 
我是参保人员小乔,我想问一问异地就医住院医疗费用结算究竟怎么办?
我是社保经办机构工作人员“易晓保”,您尽管问!
 
NO1.您好,咱们异地就医住院结算主要有哪些好处呢?
八个字!省心、省时、省力、省钱!比如下面的例子,异地就医直接结算启动前,经济本来就不宽裕的老赵看病还需要自己先垫钱!
这还不够,老赵出院后,需要回参保地报销,路途漫漫,太折腾了!还有,老赵的异地医疗费审核周期较长,得等一段时间才能走完报销的流程!
令人高兴的是,异地就医联网结算启动后,上面这些就都是老黄历了。我们异地就医报销不用再垫资、不用再多跑腿,也不用再耗费那么久时间!
 
NO2.那可太好了!哪些人群能够受益呢?
主要啊,有以下四类群体!
一是异地安置退休人员,也就是退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员;二是异地长期居住人员,在异地居住生活且符合参保地规定的人员;三是常驻异地工作人员,用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员;四是异地转诊人员,符合参保地转诊规定的人员。一些地区急诊入院人员也可以申请办理跨省异地就医住院医疗费用直接结算。
 
NO3.程序怎么走呢?
走!我带你去你参保地社保经办机构体验一下!
第一步,先在参保地医保经办机构进行备案,经办机构采集必要的信息,包括:1.备案原因,是异地安置或居住、常驻工作、还是转诊转院等;2.就医地点,填写需要去看病的地方。
第二步,你要选择接入国家异地就医结算系统的医院。
第三步,一定要带上全国统一标准的社会保障卡。
 
NO4.办完备案手续后,在异地住院是怎么结算的呢?
只要备案成功,你就可以持卡住院直接结算,虽然不用自己先垫钱,但注意,有些医疗机构需要收取部门押金!
从结算来看,参保人员可以重点关注“三大目录”“三条线”
“三大目录”就是参保人员跨省就医时原则上执行就医地的支付范围。第一个是基本医疗保险的药品目录;第二呢,是诊疗项目;第三个呢,是服务设施标准。
三条线”就是参保人员跨省异地就医原则上执行参保地的支付政策,这些支付政策包括医保基金的起付线、支付比例和最高支付限额等。
 
NO5.能不能再举个具体点的例子?
当然可以啊,河北人小张在海南工作,父亲老张跟随小张一起生活。
他们父子团聚,生活很幸福,但异地就医报销怎么办呢?
为了方便在海南看病,老张异地定居申请了异地就医长期备案。
2017年5月,老张在海南选择的异地定点医院住院,就使用了异地就医平台直接结算。(老张医保关系在老家河北,但医保目录要按海南的规定执行。老张在海南住院,但住院起付线、报销比例等仍按照河北规定执行,。)
老张不仅节省了报销医疗费用的往返时间和路费,还不用拿出一大笔钱垫资,非常便利。

NO6.现在有哪些定点医疗机构可以直接结算?
目前,全国所有省份和统筹地区已全部接入国家异地就医结算系统并联网运行,已经有7000多家(注意数据更新)定点医疗机构接入国家异地就医结算系统。人社部将继续扩大异地就医直接结算定点医疗机构范围,方便异地就医。
在三级医疗机构已基本入网的基础上,逐步将更多符合条件的基层医疗机构纳入异地就医直接结算范围。
 
NO7.补充保险、公务员医疗补助、城乡居民大病保险等报销费用可在跨省异地就医定点医疗机构一并结算吗?
部分地区支持异地就医实行一单结算,参保人员只结算应由个人承担的费用。具体情况要咨询参保地社保经办机构咯!
 
NO8.最后还想问一下,我们参保人在哪里可以获得详细的异地就医相关信息呢?
    请记住一个实用而功能强大的网址:http://si.12333.gov.cn。这是全国社保网上查询系统,有五大功能板块:异地定点医疗机构查询、异地就医经办机构查询、跨省异地就医费用查询、统筹区开通信息查询、参保人登记备案情况查询。对于已经在参保地完成备案的人员,可以在网站上注册,完成实名验证后,即可在线查询本人备案登记和异地就医结算信息。
��!
10. 如何获得异地就医的有关信息?
请记住一个实用而功能强大的网址http://si.12333.gov.cn。这是全国医保联网的信息查询系统,有五大功能板块:异地定点医疗机构查询、参保人登记备案情况查询、异地就医经办机构查询、跨省异地就医费用查询、统筹区开通信息查询。
已经在参保地完成备案的人员,可以在网站上注册,完成实名验证后,即可在线查询本人备案登记和异地就医结算信息。
跨省异地就医住院费用直接结算十问
1.好处有哪些?
过去:报销周期长,垫付压力大,个人负担重,往返奔波累。参保人员异地就医自己先垫资,再回参保地报销。
现在:省心、省时、省力、省钱!只需支付个人负担的医疗费用;医保支付费用,由医保与医院直接结算。
2.哪些人群受益?
主要有四类群体,
一是异地安置退休人员,也就是退休后在异地定居并迁入户籍的人员。比如回原籍居住的退休知青,退休前在工作地参保,现在退休回原籍居住了。
二是异地长期居住人员,在异地居住生活的人员。比如到北京这样的大城市,随子女居住,帮助带孩子的老年人。  
三是常驻异地工作人员,用人单位派驻异地工作的人员。比如有一些驻外的办事处,这些员工长期在外面工作。 
四是异地转诊人员,因当地医疗机构诊断不了或者可以诊断,但是治疗水平有限,需要到外省就医的患者。
全国职工医保、城镇(乡)居民医保参保人员,无论是在异地长期居住还是工作,还是因客观需要转诊到异地住院,都可以享受医保直接结算。
3.程序怎么走?
!看保医i 一步也不能少!
第一步先备案,先在参保地医保经办机构备案。
第二步选定点,选择跨省定点医疗机构就医。 
第三步持卡就医,一定要带上全国统一标准的社会保
障卡就医。
4.如何办理备案?
(1)备案地点,参保地经办机构。
(2)备案信息,有两个关键信息,一是备案原因,要写清楚是异地安置或居住、常驻工作、还是转诊转院等;二是就医地点,填写你需要去看病的地方。
(3)跨省定点医疗机构,人社部定期公布跨省异地就医定点医疗机构,群众可通过社会保险网上查询系统(si.12333.gov.cn)实时查询;或拨打参保地12333电话、参保地社会保险经办机构的电话咨询。
参保人员登记备案成功后,备案信息就实时上传至国家异地就医结算系统。
5.政策很复杂吗?
政策很简单,三句话十五个字。
    (1)就医地目录,包括基本医疗保险的药品目录、诊疗项目和服务设施标准。
(2)参保地待遇,执行参保地的起付线、支付比例和最高支付限额。
(3)就医地管理,就医地经办机构要为异地就医人员提供和本地参保人员相同的服务和管理,包括咨询服务、医疗信息的记录、医疗行为的监控、医疗费用的审核等。
6.能举个例子吗?
小张在海南工作,跟随小张一起生活的父亲老张,医保关系在老家河北,老张异地定居申请了异地就医长期备案。老张住院直接持社会保障卡结算时,依照的医保目录要按海南的规定执行,而住院起付线、报销比例、支付限额等,仍按照河北的医保规定执行。
2017年5月,老张在海南一家跨省定点医院住院,总费用2.5万元,通过跨省异地就医平台直接结算,按照原来的结算方式,老张需要先垫资2.5万元,然后回河北报销。然后回老家河北报销,现在直接结算后,老张只需支付7500元即可办理出院,医保报销的1.75万元,由医保与医院直接结算。
7.异地住院结算时,万一不成功怎么办?
国家平台建立了报错联系处理机制和系统应急处理机
制,随时响应处理问题。异地就医人员如果持卡结算时报错,请首先确认本人是否备案了,就医的医院是不是跨省定点医疗机构,这两点都没问题,请医疗机构医保办工作人员帮助联系定点医疗机构所属的统筹地区社保经办机构,第一时间排查解决持卡结算问题。
8.选择跨省定点医疗机构方便吗?
人社部将继续扩大异地就医直接结算定点医疗机构数量,争取实现县级、重点乡镇和社区全覆盖,方便参保人员异地就医。
截至10月31日,全国跨省定点医疗机构增加到7688家,超过90%的三级定点医疗机构已联接入网,超过80%的区县至少有一家定点医疗机构可提供跨省异地就医住院医疗费用直接结算服务;
在现有医疗机构入网的基础上,逐步将更多符合条件的医疗机构纳入异地就医直接结算范围。
9. 补充保险、公务员医疗补助、大病保险等报销费用可在跨省异地就医定点医疗机构一并结算吗?
部分地区异地就医已实行一单结算,涉及基本医疗保险、大病保险等,参保人员在跨省异地住院发生的医疗费用,参保人员只结算应由个人承担的费用。具体情况要咨询参保地社保经办机构!
10. 如何获得异地就医的有关信息?
请记住一个实用而功能强大的网址http://si.12333.gov.cn。这是全国医保联网的信息查询系统,有五大功能板块:异地定点医疗机构查询、参保人登记备案情况查询、异地就医经办机构查询、跨省异地就医费用查询、统筹区开通信息查询。
已经在参保地完成备案的人员,可以在网站上注册,完成实名验证后,即可在线查询本人备案登记和异地就医结算信息。
市本级城镇职工、城乡居民 基本医疗保险门诊特殊疾病申办流程
市本级城镇职工、城乡居民
基本医疗保险门诊特殊疾病申办流程
 
一、申报条件
    参加唐山市城镇职工、城乡居民(含农村建档立卡贫困人口)基本医疗保险并按时足额缴纳医保费,所患疾病符合门诊特殊疾病政策规定范围内病种的市本级(路北区、路南区、高新技术开发区、开平区、古冶区)参保人员。
二、3、9月1-10日申报种病范围及申办流程
(一)申报病种范围
城镇职工病种范围
1.糖尿病合并高血压;2.糖尿病合并肾病;3.糖尿病合并视网膜病;4.糖尿病足;5.脑血管后遗症;6.冠心病;7.慢性肝炎(活动期);8.肝硬化;9.慢性阻塞性肺病;10.肺源性心脏病;11.慢性周围血管病;12.类风湿性关节炎伴功能障碍;13.帕金森氏病;14.胃溃疡;15.十二指肠溃疡;16.慢性萎缩性胃炎;17.溃疡性结肠炎(活动期);18.系统性红斑狼疮;19.高血压;20.精神分裂症;21.双情感障碍;22.脑、躯体器质性疾病伴发的精神障碍。
城乡居民病种范围
1.糖尿病合并高血压;2.糖尿病合并肾病;3.糖尿病合并视网膜病;4.糖尿病足;5.脑血管后遗症;6.冠心病;7.慢性肝炎(活动期);8.肝硬化;9.肺源性心脏病;10.类风湿性关节炎伴功能障碍;11.帕金森氏病;12.系统性红斑狼疮;13.高血压;14.精神分裂症;15.双相情感障碍;16.脑、躯体器质性疾病伴发的精神障碍。
(二)申办流程
1、申报时间
每年3月1-10日和9月1-10日(法定节假日顺延)含因病情较重生活不能自理所致行动不便和已办理长期异地居住备案手续的参保人员入户、异地申报。
2、申报材料
申报个人需提供一年内公立二级以上(含二级)医疗机构住院确诊病历一份真实、有效、齐全(加盖医疗机构公章),社会保障卡。
入户、异地鉴定申报材料
(1)申报个人需提供一年内公立二级以上(含二级)医疗机构住院确诊病历一份真实、有效、齐全(加盖医疗机构公章)。
(2)申报“入户”人员需提供申请一份(A4纸)、申报“异地”人员需提供《异地就医证》首页或《长期异地居住备案表》复印件一张(A4纸)。
(3)《唐山市基本医疗保险门诊特殊疾病(入户、异地)鉴定申请表》一式二份(所在单位或代理机构、医保代办机构、就业劳动保障服务所(站)提供此表并加盖公章)。
3、申办流程
参保人员(入户、异地申请到所在单位或相关机构申报并由其汇总后统一向医疗保险处申报)→申报建档→鉴定→系统录入→办理《专用证》
4、申办时限
3月1-10日申报的当年6月11-25日办理《专用证》(法定节假日顺延)、7月1日享受待遇。
9月1-10日申报的当年12月11-25日办理《专用证》(法定节假日顺延)、次年1月1日享受待遇。
三、周办理申报种病范围及申办流程
(一)申报病种范围
城镇职工病种范围
1.重症肌无力;2.尿毒症;3.肺移植术后;4.心脏移植术后;5.肝脏移植术后;6.肾移植术后;7.恶性肿瘤;8.冠心病(支架、搭桥);9.再生障碍性贫血;10.白血病;11.运动神经元疾病;12.骨髓异常增生综合症;13.血友病;14.慢性粒细胞白血病;15.胃肠道间质瘤。
城乡居民病种范围
1.尿毒症;2.肺移植术后;3.心脏移植术后;4.肝脏移植术后;5.肾移植术后;6.恶性肿瘤;7.冠心病(支架、搭桥);8.再生障碍性贫血;9.白血病;10.血友病;11.慢性粒细胞白血病;12.胃肠道间质瘤;13.苯丙酮尿症。
城乡居民农村建档立卡贫困人口种病范围
1、高血压(Ⅲ期高危及以上);2、风心病;3、肺心病;4、心肌梗塞;5、各种慢性心功能衰竭;6、脑血管后遗症(有严重功能障碍);7、慢性中重度病毒性肝炎;8、肝硬化;9、慢性肾炎;10、糖尿病(合并严重并发症);11、再生障碍性贫血;12、类风湿性关节炎(有严重肢体功能障碍);13、系统性红斑狼疮;14、癫痫;15、精神障碍;16、活动性结核;17、帕金森氏病;18、器官移植术后治疗(仅限于使用抗排斥免疫调节剂);19、终末期肾病;20、恶性肿瘤放化疗;21、白血病;22、重症精神病。
(二)申办流程
1、申报时间
每周星期一至三(法定节假日顺延)。
2、申报材料
申报个人需提供一年内公立二级以上(含二级)医疗机构住院确诊病历一份真实、有效、齐全(加盖医疗机构公章),社会保障卡。
城乡居民农村建档立卡贫困人口申报材料
申报个人需根据《唐山市提高贫困人口医疗保障救助水平解决因病致贫返贫问题实施细则(试行)》(唐人社字〔2017〕160号)文件中规定的病种范围和《河北省医疗保障救助对象18种普通慢性病和4种重大慢性病标准》要求提供所申请病种的相关资料真实、有效、齐全,建档立卡贫困人口有效证件、社会保障卡。
3、申办流程
参保人员→申报建档→鉴定→系统录入→办理《专用证》
4、申办时限
每周星期一至三申报的星期五办理《专用证》(法定节假日顺延)、次周周一起享受待遇(特殊限额病种除外)。
四、受理部门
(一)申报部门
市本级公立二级以上(含二级)医疗机构医保科。
申报按照在住院或就医确诊医疗机构原则。提供异地住院确诊病历的参保人员在末次就医医疗机构或市本级三级甲等医疗机构申报,城乡居民苯丙酮尿症病种在唐山市妇幼保健院(唐山市第六医院)申报。
(二)入户、异地申报部门
     唐山市人力资源和社会保障局医疗保险处,地址:唐山市路北区建设南路60号(建设路与北新道交口),唐山市人力资源和社会保障局C段1层104室,电话:2802832。
(三)办理《专用证》部门
办理《专用证》需提供一寸免冠照片一张(已办理《专用证》人员携带《专用证》),社会保障卡。
1、路北区、路南区、高新区城镇职工、城乡居民参保人员在唐山市民服务中心B区1门唐山市医疗保险事业局办理,地址:艺文道与丹凤路交叉路口,座游5路。
城镇职工在1号窗口办理,电话:0315-2803136。
城乡居民在5号窗口办理,电话:0315-2803139。
2、开平区城镇职工、城乡居民参保人员在开平医保分中心办理。地址:开平公园对面(审批大厅三层),电话:0315-3390196。
3、古冶区城镇职工、城乡居民参保人员在古冶医保分中心办理。地址:古冶区京华道,电话:0315-3256689。
五、鉴定通过的有效病种查询
(一)查询时间
3月1-10日申报的当年6月11-25日查询。
9月1-10日申报的当年12月11-25日查询。
每周星期一至三申报的星期五查询。
(二)查询方式
市本级城镇职工、城乡居民基本医疗保险参保人员可通过电话、手机APP(智慧社保)、市人社局官网公共服务平台(医疗保险)或到医疗保险经办机构查询。
(三)查询部门、地址、电话
 唐山市人力资源和社会保障局医疗保险处,地址:唐山市路北区建设南路60号(建设路与北新道交口),唐山市人力资源和社会保障局C段1层104室,电话:2802832。
1、路北区、路南区、高新区城镇职工、城乡居民参保人员在唐山市民服务中心B区1门唐山市医疗保险事业局,地址:艺文道与丹凤路交叉路口。
城镇职工在1号窗口,电话:0315-2803136。
城乡居民在5号窗口,电话:0315-2803139。
2、开平区城镇职工、城乡居民参保人员在开平医保分中心。地址:开平公园对面(审批大厅三层),电话:0315-3390196。
3、古冶区城镇职工、城乡居民参保人员在古冶医保分中心。地址:古冶区京华道,电话:0315-3256689。
六、收费标准:不收费。
七、其他事项
1.非市本级城镇职工、城乡居民参保人员请向所在县(市)、区人社部门咨询办理程序及相关事宜。
2.请登录唐山市人力资源和社会保障网(http://www.hets.lss.gov.cn)“资料下载”栏目下载《唐山市基本医疗保险门诊特殊疾病(入户、异地)鉴定申请表》。
3.《市本级城镇职工、城乡居民基本医疗保险门诊特殊疾病申办流程图》附后。
 
 
 
                             唐山市人力资源和社会保障局                   
                                医疗保险处